Formulario de Solicitud de Seguro

Por favor rellene todos los datos solicitados en el siguiente formulario, para poder generar su póliza de seguros y se la enviaremos por Email.

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Apellidos *

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Número de Cédula o RIF *

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Sexo *

Fecha de Nacimiento *

Estado Civil *

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Estado *

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Municipio *

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Número Telefónico *

Dirección de correo electrónico *

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Placa de la Moto *

Serial de Carrocería *

Fecha de Compra en la Factura *

Por favor, cargue las fotos de los documentos que se indican a continuación:

Cédula de identidad, Licencia de conducir y Certificado médico (Imagen) *

Certificado de Origen del Vehículo (Imagen) *

Factura de Compra del Vehículo (Imagen) *

RIF (Imagen) *